Bericht an die Gutachterin/den Gutachter

Der Aufbau des Berichtes ist bis auf Punkt 4 und 6 für alle Therapierichtungen gleich ​

1. Relevante soziodemographische Daten

Alter
Angaben zur Lebenssituation

Familienstand, falls: Anzahl Kinder

ev. Herkunftsfamilie  (Alter und Beruf der Eltern)

in Stichworten möglich:

Student, 24J., studiert Psychologie seit 2021 in Wien, 3er-WG, derzeit keine Partnerschaft

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2.1 Symptomatik und psychischer Befund: Symptomatik aus Sicht des P. samt Schwere und Verlauf
Beschreibung der vom Patienten vorgetragenen Beschwerden und der Symptomatik. Warum kommt P. in Behandlung? Wie beschreibt er/sie Stimmungslage und Symptomatik? (Zitate)

Der niedergeschlagene Patient klagt …
Konkret zeigen sich Symptome in Situationen oder Zusammenhängen, wie …
Die Patientin hat zusätzlich körperliche Symptome wie Kopfschmerzen, Schlafstörung, …

Ist die Leistungsfähigkeit beeinträchtigt, ergibt sich eine höhere Krankheitswertigkeit.

Verlauf der Symptomatik:
mit Auslöser z.B. Als störungsauslösend gibt der Patient das Ereignis xy an  (klass. Auslöser: Trennung, Verlust, Schwellensituation, Lebensbilanzierung, berufl. Konflikte, Umstrukturierungen, … )
Ohne konkreten Auslöser „Die Symptome haben vor xx Jahren begonnen und haben sich immer weiter verstärkt.“

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2.2 Symptomatik und psychischer Befund Auffälligkeiten bei der Kontaktaufnahme

Wie ist der erste Eindruck? Wie wirkt der Patient?

Erscheinungsbild:

Der/die Patient/in ist gepflegt, wirkt jünger/älter/fraulich/

jungenhaft/kontaktfreudig/offen, humorvoll, …

Kontakt und Interaktion: Welche Beziehungs-, Kommunikations- oder Interaktionsmuster werden bereits in der ersten Kontaktaufnahme deutlich (hilfreich: OPD-2: Beziehungsachse), Übertragungs- und Gegenübertragungsgeschehen, implizite Beziehungsaufträge

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Im Interaktions- und Beziehungsverhalten zeigt sich der P. mir gegenüber gleichzeitig skeptisch und ein wenig devot.

Die bevorzugten Abwehrmechanismen sind Verdrängung, Verleugnung, Reaktionsbildung, Wendung gegen das Selbst, Idealisierung, Projektion, Identifizierung,…

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Was bedeutet der Eindruck für den Verlauf der Behandlung?

Welche Szene zeigt sich im Kontakt (vgl. Szenisches Verstehen, Lorenzer 2006)

Welche Phantasien habe ich zu dem/der P.?
Zeigen sich Fixierungsstellen, die das Verständnis des Konfliktes verbessern?

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2.3 Symptomatik und psychischer Befund: Psychischer Befund - SICHT THERAPEUT:IN

Eindrücke, wie P auf mich wirkt, mit mir in Kontakt kam (keine Diagnose, keine Bewertung)

Wie begann die Stunde? Hat P. zu sprechen begonnen (zaghaft oder wie ein Wasserfall), schwieg der P. oder hat er eine Frage gefordert?

Wie habe ich mich nach 10 Minuten gefühlt? Wollte ich weglaufen/war gelangweilt/hatte den Drang, ihm die Leviten zu lesen/… – wichtige Gegenübertragungsreaktionen

Kontakt: Kam ich schnell in Kontakt oder mühsam? Blieb es ein Monolog oder ging der P. auf Fragen/Deutungen ein?

Oft hält der P. einen Monolog und fordert dann den A. auf: was sagen Sie dazu?

Intellektuelle Leistungsfähigkeit (intellektuelle Leistungstest sind in der Regel nicht notwendig, es reichen Einschätzungen)
In Befund: z.B. P. ist bewusstseinsklar und in allen Qualitäten voll orientiert, es gibt keinen Hinweis auf suizidale Tendenzen.

Suizidalität prüfen und im Bericht erwähnen ist wichtig, auch zur eigenen Absicherung!
Auch wenn die P. mitteilt, dass sie schon mehrmals suizidale Gedanken hatte, kann davon ausgegangen werden, dass sie diese nicht umsetzt. Sie hat das glaubhaft versichert und es wurde ein Suidzidvertrag geschlossen.

Psychopathologische Abklärung: Liegen Bewusstseinsstörungen, Störungen der kognitiven, mnestischen Funktionen (Gedächtnis/Erinnerung) oder ein Wahn vor?

Der psychische Befund ist weitgehend unauffällig; keine psychopatholog. Auffälligkeiten, Antrieb gemindert, die Stimmung depressiv-gedrückt bei erkennbarer Grübelneigung. 

Bevorzugte Abwehrmechanismen: Verleugnung, Verdrängung, Verkehrung ins Gegenteil, Identifikation mit dem Aggressor,…

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2.4 Symptomatik und psychischer Befund: Krankheitsverständnis des Patienten (1/2 Seite)

Zuweisungskontext

Schwere und Dauer der Störung, Leidensdruck

Veränderungswünsche des Patienten: reine Symptomreduktion,
Verbesserung der körperlichen Funktionen, des körperlichen Wohlbefindens, der beruflichen Leistungsfähigkeit, der sozialen Kontakte und Kompetenzen, des Selbstverständnisses
Erarbeitung neuer Lebensperspektiven/generelle Neuorientierung 
keine klaren, deutlichen Veränderungswünsche

Einstellung zur Psychotherapie: berücksichtigt P. in seinem Krankheitskonzept psychosoziale Faktoren? Kann der Patient mit dem Konzept des Unbewussten etwas anfangen? Ist er bereit, reflektierend, motivklärend und konfliktorientiert zu arbeiten?

Unterstützung der Psychotherapie durch das soziale Umfeld?

Welche Eigenschaften und Fähigkeiten des Patienten können für die therapeutische Arbeit als persönliche Ressource genutzt werden?

Veränderungshemmnisse im sozialen Umfeld? Im P?
Beziehen der Patient oder seine Angehörigen aus der Krankheit einen sekundären Krankheitsgewinn? Welchen?

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3. Somatischer Befund (wenige Zeilen, einschließlich Suchtmittelkonsum!)

Für die beantragte Therapie relevante körperliche Erkrankungen sind…“ (Vorerkrankungen sind nur zu erwähnen, insofern sie zum Verständnis der Psychodynamik erforderlich sind.)

Klinikberichte sind zu anonymisieren/schwärzen!

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SUCHT: Bei akut noch süchtigen Patienten kann eine Richtlinien-Therapie nur dann bewilligt werden, wenn eine Suchtabstinenz in spätestens 10 Tagen mit dem P vereinbart wird (neue Regelung für alkohol-, drogen- und medikamentensüchtige Patienten seit 2011)!!!

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Selten aber doch fordert der Gutachter einen Drogenscreening-Test. (J.:460): Die Suchtanamnese verlief unauffällig oder: Mit dem (teilweise) noch süchtigen Patienten ist eine Suchtabstinenz bis spätestens zur 10. Stunde vereinbart, die der Patient motiviert umsetzen wird.

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4. Psychodynamik

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5. DIAGNOSE NEUROSENSTRUKTUR

Der Bericht sollte sowohl eine symptomatische Diagnose nach der Internationalen Klassifikation der Diagnosen (ICD-10, zum Beispiel F32.11: mittelgradige depressive Episode mit Somatisierung) als auch eine strukturelle Diagnose enthalten.

Die Psychotherapie-Richtlinien lassen offen, ob die Strukturdiagnose konfliktdynamisch-inhaltlich im Sinne Schultz-Henckes (zum Beispiel ängstlich-depressive Neurosenstruktur) und/oder formal im Sinne der Strukturniveaus der OPD gestellt werden soll.

ENTWEDER:
5.1 Konfliktdynamisch inhaltliche DIAGNOSE der NEUROSENSTRUKTUR nach Schultz-Hencke 

"Depressive Neurosenstruktur" oder 

"F33.1 bei altruistisch-depressiver Neurosenstruktur"

oder

5.2 formale DIAGNOSE der NEUROSENSTRUKTUR nach OPD-2

„Gut/mäßig integriertes Strukturniveau nach OPD-2.“

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6. Behandlungsplan und Prognose

Formulierungsbeispiele: 

…. Geplant ist eine analytische Psychotherapie von zunächst 160 Sitzungen bei 2-3 Stunden pro Woche. Zunächst benötigt die Patientin eine stabile und konstante korrigierende Objektbeziehungserfahrung, um stabile innere Objekte entwickeln zu können. In einer regressiven Übertragungsbeziehung soll es der Patientin ermöglicht werden, die pathologischen Objektbeziehungsmuster wiederzubeleben und in einer Übertragungsneurose zu entfalten.

…. Angesichts der vielschichtigen intrapsychischen Konfliktproblematik der Patientin sowie ihres Wunsches, ihre Probleme durchzuarbeiten ist ein psychoanalytisches Setting indiziert. Für eine analytische Psychotherapie spricht auch, dass sich bei der Patientin lebensgeschichtlich infantile Objekt- und Beziehungsmuster im Wiederholungszwang zeigen (Professor, Freund, Klassenkollege etc.).

Die vorgeschlagene psychoanalytische Psychotherapie bietet ein langfristiges und höherfrequentes Setting, um der Patientin eine ausreichende Haltefunktion zu geben, ihren selbstschädigenden Tendenzen entgegen wirken zu können.

Gleichzeitig soll die Auseinandersetzung mit dem insuffizienten mütterlichen Introjekt, verbunden mit der Wiederbelebung der abgeschirmten oder isolierten Affekte wie Wut, Verzweiflung und Ohnmacht zugelassen und durchgearbeitet werden. Dazu benötigt die Patientin zunächst ein ausreichendes Maß an Bindungssicherheit im therapeutischen Setting, um die schmerzhafte Auseinandersetzung mit dem mütterlichen Objekt zulassen zu können. Erst das Durcharbeiten der Wut und Verzweiflung und das Aufgeben der Hoffnung, von der Mutter doch noch eines Tages geliebt zu werden, führt zum "Freiwerden der inneren Objektstelle", der dann mit einem besseren Objekt besetzt werden kann, das durch partielle Identifizierung mit alten und neuen Teilobjekten und Selbstrepräsentanzen entstehen wird.  Nach Auflösung der unbewussten Konflikte soll die Patientin ein größeres Maß an Autonomie und Selbstbestimmtheit erreicht haben. 

Rasches Eingreifen erscheint notwendig, da die Patientin sich am Rande der Dekompensation bewegt.

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Unterschrift

und Anschrift

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